お問い合わせフォーム

お問い合わせ内容、必要事項をご入力の上送信ボタンを押して下さい。
★印の項目は必須項目となっておりますので必ずご記入下さい。

サービス名 お問い合わせのサービス名をご選択ください。（複数選択可）
『介護サービス情報の公表』対策CD-ROM
研修DVD
リスマネ研修
クレーム対応研修
介護報酬早期資金化サービス
お問い合わせ内容 具体的なお問合わせ内容・ご要望等がありましたら、何でもお気軽にお書きください。
お名前★
お名前フリガナ★ 全角カタカナで入力して下さい。
会社名
会社名フリガナ 全角カタカナで入力して下さい。
ご連絡先★ ご自宅 勤務先
郵便番号 〒
ご住所 都道府県
市区町村・番地
建物名・部屋番号
電話番号★
FAX番号
E-mail★
半角英数記号で入力して下さい。
E-mail確認★ 確認のため上記e-mailと同じ内容をご入力下さい。

半角英数記号で入力して下さい。
アンケート 弊社サイトをどこでお知りになりましたか？
DM（ハガキ） DM（封書）
セミナー ブログ
ヤフーで検索 Googleで検索
他の方からのご紹介 その他

今後、弊社のサービスについての情報をお送りさせていいただくことがございます。
弊社からの情報の送付を希望されない方はチェックして下さい。


希望しない





個人情報について

弊社は、個人情報保護の重要性とお客様の信頼に基づく責任を十分認識し、個人情報について厳正・適切なお取扱いを行います。